DEEL 6 — PROFESSOR VAN AKEN
Twee weken later werd ik gebeld door iemand van de interne calamiteitencommissie.
Niet omdat ik partij was.
Jeroen had toestemming gegeven dat ik aanwezig mocht zijn bij een deel van een gesprek over psychosociale belasting.
Ik twijfelde.
Ging toch.
Professor Hendrik van Aken zat aan einde van tafel.
Zestig.
Grijs haar.
Perfect pak.
De man die Jeroen had opgeleid.
Hij stond op toen ik binnenkwam.
‘Annemarie.’
‘Professor.’
‘Het spijt me enorm wat jullie doormaken.’
Ik keek.
‘Welk deel?’
Hij stopte.
‘De diagnose.’
‘En patiënt?’
De voorzitter greep in.
‘We houden dit gesprek gestructureerd.’
Prima.
Jeroen zat tegenover Van Aken.
Niet naast hem.
Dat viel me op.
De commissie had medische stukken.
Bedrijfsarts had op 11 november advies gegeven:
geen operatieve werkzaamheden met hoge fijnmotorische eisen tot neurologische evaluatie.
Twee dagen later stond Jeroen toch ingepland voor twee operaties.
Waarom?
Van Aken:
‘We hadden acute capaciteitsproblemen.’
Voorzitter:
‘Was u op de hoogte van advies?’
‘Mondeling, niet volledige schriftelijke tekst.’
Bedrijfsarts had echter e-mail gestuurd naar medisch manager met Jeroen in cc.
Van Aken stond ook cc.
Hij zei mailbox druk.
Ik voelde walging.
‘Dat is hetzelfde als mijn man thuis deed.’
Iedereen keek naar mij.
‘Sorry?’
‘Niet lezen wat je niet wilt weten.’
Voorzitter vroeg mij niet verder.
Terecht.
Jeroen werd gevraagd:
‘Waarom heeft u zelf niet geweigerd?’
Hij antwoordde:
‘Omdat ik dacht dat ik nog kon.’
‘Ondanks advies?’
‘Ja.’
‘Heeft professor Van Aken druk uitgeoefend?’
Jeroen keek naar mentor.
Lange stilte.
‘Hij zei dat annuleren mogelijk fataal uitstel voor patiënt betekende en dat Maarten als tweede operateur risico kon opvangen.’
Van Aken:
‘Dat is uit context.’
Voorzitter:
‘Laat hem uitspreken.’
Jeroen:
‘Maar uiteindelijk nam ik beslissing om te gaan staan.’
Belangrijk.
Hij schoof schuld niet volledig.
‘Ik wilde bewijzen dat ik nog chirurg was.’
Zijn stem brak.
‘En dat was onverantwoord.’
Van Aken keek naar tafel.
Het onderzoek naar patiënt Van Dijk wees later uit dat overlijden niet met zekerheid aan Jeroens motorische klachten kon worden toegeschreven.
De patiënt had extreem kwetsbare aortawand door onderliggende bindweefselaandoening die pas na operatie volledig duidelijk werd.
Bloeding kon ook zonder tremor optreden.
Maar review concludeerde:
Jeroen had conform bedrijfsartsadvies niet als eerste operateur moeten optreden.
Van Aken had rooster moeten blokkeren.
Ziekenhuis had geen adequaat systeem gehad om tijdelijke medische beperkingen van specialisten operationeel te handhaven.
Maarten had eerder formeel moeten escaleren.
Dus geen simpele zin:
Jeroen doodde patiënt.
Maar ook niet:
niemand deed iets fout.
Meerdere mensen namen kleine beslissingen die samen groot risico maakten.
Dat was bijna moeilijker.
Jeroen had liever één schuld gedragen.
Eén schuld is overzichtelijk.
Systeemschuld vereist dat je accepteert dat je fout én niet enige oorzaak kunt zijn.
